Prenota un appuntamento a Padova Dental Center

Home » Prenota visita

Come vuoi essere ricontattato:

telefonicamentevia smsvia mail

Nome (*)

Cognome (*)

Anno di nascita

Sesso

Città (*)

Provincia

Telefono/Cellulare (*)

E-mail (*)

È già nostro paziente:

Come è venuto a conoscenza?

È affetto da problemi di salute?

Se si quali?

Assume farmaci?

Se si quali?

È fumatore?

È in gravidanza?

Se si, in che mese?

A quando risalgono le ultime cure dentarie eseguite?

Messaggio (*)

Da quanto tempo ne soffre?

Messaggio

Allega radiografia: (dimensione max 1 MB)

codice di sicurezza (*)

I campi contrassegnati con il simbolo (*) sono necessari per inviare il messaggio